การจ่ายค่ารักษาพยาบาล กรณีโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง ประกันสังคมมีเจตนาให้การคุ้มครองดูแลผู้ประกันตนที่เจ็บป่วย

ด้วยโรคที่โรงพยาบาลตามสิทธิรักษาไม่ได้ เพราะเกินศักยภาพ ซึ่งระบบเดิมนั้นการส่งต่อ (Refer) ไปยังโรงพยาบาลที่สูงกว่า

ระดับตติยภูมิหรือเฉพาะทาง โรงพยาบาลตามสิทธิต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดให้แก่โรงพยาบาลที่รับส่งต่อ เป็นกติกา

ของระบบเหมาจ่ายที่ปฏิบัติตลอดมา ปัญหาที่ตามมา คือ โรงพยาบาลตามสิทธิบางแห่ง ไม่ยอมส่งต่อเพราะค่าใช้จ่ายมาก

หรือบางกรณีผู้ประกันตนก็ไม่ยอมให้โรงพยาบาลตามสิทธิรักษา แม้โรงพยาบาลตามสิทธิจะมีศักยภาพในการรักษาได้ก็ตาม

เมื่อมีค่ารักษาผู้ประกันตนก็ต้องจ่ายเองเพราะนอกกติกา

         เมื่อมีระบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ตามรหัสโรคและวันนอน (Adjustment Relative

weight : Adj RW) เกิดขึ้นตามกระแสของการพัฒนาระบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาล สำนักงานประกันสังคมจึงพัฒนา

ระบบแก้ไขการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคที่มีความรุนแรง โดยกำหนดว่าค่ารักษาพยาบาล

โรคที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ตามวันนอนมากกว่าหรือเทียบเท่ากับ ๒ โรงพยาบาลตามสิทธิโรงพยาบาลที่รักษาหรือผู้ประกันตน

สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ ดังนี้

         กรณีโรงพยาบาลตามสิทธิให้การรักษาผู้ประกันตนของตนเอง ส่งเรื่องเบิกได้ในอัตรา ๑๑,๕๐๐ บาทต่อ ๑ หน่วย

Aij RW เป็นการจ่ายเพิ่มเติมนอกเหนือระบบเหมาจ่าย เพิ่มความมั่นใจว่า โรงพยาบาลจะไม่ขาดทุนแม้จะรักษาผู้ประกันตน

ที่เจ็บป่วยรุนแรง มีค่าใช้จ่ายสูง

         กรณีโรงพยาบาลตามสิทธิ ส่งต่อให้โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่ารักษา (Refer) โรงพยาบาลตามสิทธิส่งเรื่อง

เบิกกับประกันสังคมได้ในอัตรา ๑๕,๐๐๐ บาทต่อ ๑ หน่วย Adj RW หากมีส่วนเกินโรงพยาบาลตามสิทธิรับผิดชอบ และแม้ว่า

ค่าใช้จ่ายจริงจะต่ำกว่าค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่คำนวณได้ โรงพยาบาลตามสิทธิก็ยังคงเบิกได้เต็มตามหน่วย Adj RW นั้น เรียกว่า

ถัวกันไปกับกรณีที่ต้องจ่ายส่วนเกิน และยังคงผูกพันความรับผิดชอบของระบบเหมาจ่ายไว้กับการดูแลผู้ประกันตนของตนเอง

มิให้ต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล

         กรณีผู้ประกันตนตัดสินใจเอง โดยไม่ผ่านระบบการส่งต่อของโรงพยาบาลตามสิทธิ ผู้ประกันตนต้องสำรองจ่ายไปก่อน

แล้วนำเวชระเบียนและการบันทึกรหัสโรคจากโรงพยาบาลผู้รักษา ส่งเบิกตรงกับสำนักงานประกันสังคม ตรงนี้ขอให้ทั้งเจ้าหน้าที่

ประกันสังคมและผู้ประกันตนต้องทวงถามเอาหลักฐานจากโรงพยาบาลที่รักษาส่งมาให้ได้ จะได้เบิกเงินคืนได้เร็ว โดยถ้ารักษากับ

โรงพยาบาลระดับสูง (ตติยภูมิ) ก็เบิกได้ ๑๕,๐๐๐ บาทต่อ Adj RW ถ้ารักษาโรงพยาบาลทั่วไป ก็เบิกได้ ๑๑,๕๐๐ บาทต่อ Adj RW

หากมีค่ารักษาต่ำกว่าก็เบิกได้ตามจริง ถ้ามีค่ารักษาสูงกว่าค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ ผู้ประกันตนต้องจ่ายส่วนเกินเอง

         จึงขอเน้นย้ำกับผู้ประกันตนว่า ขอให้ยึดหลักกติกาเดิมไว้ จะเป็นอะไรก็ตาม “ให้โรงพยาบาลตามสิทธิรักษาหรือส่งตัว

ก่อนตามกติกา” จะได้ไม่มีค่าใช้จ่ายส่วนเกินหรือเสี่ยงที่จะต้องจ่ายเงินเองทั้งหมด สำหรับโรงพยาบาลหากผู้ประกันตน

ไม่ว่าจะเป็นความรับผิดชอบของท่านเองหรือมาจากโรงพยาบาลอื่น โปรดให้คำแนะนำ อำนวยความสะดวกให้เวชระเบียน

และเอกสารสรุปรหัสโรค รหัสหัตถการด้วย

-----------------------------------